¡La verdad detras de las Isapres!

Concepto:

Las ISAPRES son las Instituciones de Salud Previsional, son un sistema privado de seguros de salud creado en Chile en 1981.
Según el Artículo 22 del DFL N° 3 de ISAPRES, estas «... tendrán por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de prestadores».
Se distingue dos tipos de ISAPRE: abierta (la afiliación y planes de salud son de oferta pública) y cerrada (prestaciones a trabajadores de una determinada empresa o institución).
Las ISAPRES son supervisadas, desde el 1 de enero del 2005, por la Superintendencia de Salud. Anteriormente lo eran por FONASA (Fondo Nacional de Salud 1981-1990) y la Superintendencia de Isapres (1990-2004), de la cual se forma la actual Superintendencia de Salud.
Las ISAPRES nacen con el DFL N°3 del Ministerio de Salud, de marzo de 1981, su puesta en marcha fue el año 1983. Que crea las Instituciones de Salud Previsional y faculta a los trabajadores y personas en general, a depositar sus cotizaciones obligatorias (7% de su remuneración imponible) en organismos privados en base a un esquema de seguros, en que las personas cotizan periódicamente para cubrir el financiamiento de sus gastos de salud.
Entre 1986 y 1999 recibían un subsidio estatal del 2% (del sueldo imponible) por cada cotizante afiliado. En el 2002 se retiro la entrega del subsidio maternal por las ISAPRES, debido a discriminaciones en su otorgamiento por estas y la restricción de los planes de salud para mujeres en edad fértil. El Estado desde dicho año asume la entrega del subsidio maternal. El 21 de agosto de 1984, se forma la Asociación de Isapres de Chile. Desde 1985 a la fecha existen 17 Isapres que concentran el 5% de la población de Chile. En el año 1987 se funda la Federación de Seguridad Privada (FIS) y en Junio del 2000, comienza a operar el sistema de autorización y pago electrónico mediante lectores ópticos. Además las Isapres ponen en marcha el CAEC (Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas).

Afiliación:

Afiliarse a una isapre significa contratar un seguro de salud en el cual se transfiere todo o parte del riesgo financiero asociado a una eventual pérdida del estado de salud. De esta forma se sustituye un gasto individual incierto (y muchas veces excesivo en relación a los ingresos) por un gasto fijo conocido: la cotización de salud pactada y un gasto menor en relación a un evento sin seguro: copago.
Este seguro se materializa en un contrato de salud privado donde afiliado e isapre acuerdan libremente los beneficios y condiciones generales y específicas dentro de un marco reglamentario establecido. Los contratos de salud tienen carácter individual y los planes de salud pueden ser individuales o grupales.
Por lo tanto el afiliado es la persona que suscribe un contrato de salud con una isapre, es decir el titular.
Por su parte el beneficiario es la persona que se afilia a una Isapre como también las cargas que esta incluya en su plan (hijos, esposa, abuelos). El afiliado suscribe con la Isapre un contrato complementario de salud, ya que viene a complementar las prestaciones básicas cubiertas por el AUGE-GES.
Respecto a este punto es necesario indicar que las isapres pueden negar la afiliación, por el contrario de FONASA.
La afiliación dependerá del tipo de empleado, en el caso del dependiente, este enterara o pagara sus cotizaciones a través de su empleador. El trabajador independiente debe cancelar directamente en la isapre y los pensionados pagan su cotización a través de la entidad encargada del pago de la pensión (el pago del 7% por los pensionados, es un tema de contingencia, el actual gobierno dentro de sus futuros proyectos tiene previsto eliminar el pago de las cotizaciones para los pensionados).
Y además existen voluntarios, personas no adscritas al sistema previsional y entera o paga su cotización de salud directamente en la isapre.

Duración:

La afiliación se pacta a través de un contrato de salud previsional, el que es un acuerdo entre una isapre y una persona que desea afiliarse a ella. Se expresa mediante un instrumento formal donde se establecen los derechos, las obligaciones, los beneficios y el precio.
El contrato es de duración indefinida y sus beneficios comienzan a regir a partir del mes subsiguiente de la suscripción. Para obtener estos beneficios, la isapre entregara una credencial de salud, que es personal e intransferible.
El contrato está compuesto por las condiciones generales, el formulario único de notificación (FUN), la declaración de salud, el plan de salud, la selección de prestaciones valorizadas y el arancel de prestaciones.
Las isapres anualmente realizan una adecuación del contrato, donde revisan los contratos de salud pudiendo adecuar sus precios y/o sus beneficios. La adecuación del plan debe ser comunicada al afiliado mediante carta certificada, al menos, dos meses antes del vencimiento de la anualidad.
Recibida la documentación el afiliado debe, dentro del plazo señalado en la carta, decidir: Si acepta el plan adecuado; si no lo acepta, elegir uno de los planes alternativos; si no acepta ninguna de las opciones anteriores, solicitar nuevas alternativas o desafiliarse. Está en su pleno derecho de pedir a la isapre la justificación del alza de precio.
Otro punto importante a destacar son los periodos de espera, que es el tiempo durante el cual, no obstante estar vigente el contrato de salud previsional, la isapre otorga bonificación parcial o no otorga bonificación. De acuerdo con la ley vigente, los periodos de espera solo pueden estar referidos a prestaciones originadas por la atención del parto, enfermedades preexistentes declaradas y enfermedades preexistentes no declaradas.

Tipo de Planes y Cotizaciones:

El sistema previsional Chileno obligar a cotizar a los trabajadores dependientes en el sistema de pensiones (AFP) y para previsión en salud. El por qué de esto, está establecido en la constitución de 1980 (dictadura de Pinochet). En el artículo 19, N° 9, se hace referencia al “derecho a la protección en salud” el cual indica “el estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y rehabilitación del individuo.
Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud.
Es deber preferente del estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.
Cada persona tendrá derecho a elegir el sistema de salud al que desea acogerse, sea este estatal o privado”.

El descuento previsional para salud alcanza al 7% del sueldo imponible, pero cada trabajador puede escoger el destino de dichos fondos entre el sistema público (FONASA) y el sistema privado de Isapres.
La cotización de salud es el aporte mensual en dinero que realiza un individuo a una isapre, a cambio de obtener prestaciones y beneficios de salud para él y su grupo familiar.

En relación con las isapres y uniendo los planes y las cotizaciones, surge la cotización pactada, esta es el precio del plan de salud convenido entre el afiliado y la isapre.
El pago de esta cotización permite al cotizante y sus beneficiarios la obtención de aquellos beneficios pactados y estipulados en el plan de salud, como también los beneficios mínimos obligatorios que deben estar señalados en las condiciones generales del contrato de salud. Estos beneficios mínimos están establecidos por ley y deben ser otorgados por la isapre en forma gratuita, sin costo adicional sobre la cotización pactada.
La cotización pactada o precio del plan puede estar expresada en pesos, en U.F. o en el equivalente al 7% de la renta imponible del cotizante, en el caso de los planes grupales e individuales que renuncien al excedente.
Es necesario indicar que la isapre no puede condicionar ni suspender el otorgamiento de los beneficios ante el no pago de las cotizaciones.
En el caso de las isapres existe además la cotización adicional voluntaria, la cual constituye un aporte voluntario del cotizante, por sobre su cotización legal, para completar el precio de un plan de salud con mayores beneficios.
En el caso del cotizante dependiente y pensionado, corresponde al empleador o entidad pagadora de la pensión, respectivamente, enterar en la isapre el monto total del precio del plan pactado.
Esta cotización, por el hecho de ser voluntaria no tiene límites en pesos o en U.F.
Respecto a los planes de salud, es necesario indicar que debido a la diversidad de planes existentes en el mercado y las distintas necesidades de cada afiliado y su grupo familiar, resulta indispensable tomar en cuenta tres aspectos fundamentales, que son: definir el precio que se pagara por el plan de salud, identificar las necesidades de salud y comparar las distintas alternativas que ofrecen las isapres.
Ahora, es necesario indicar que el plan de salud es el documento que contiene la información necesaria para determinar el nivel de cobertura de las prestaciones consignadas en el arancel de referencia de la isapre y otros beneficios que se hayan pactado.
Las prestaciones consignadas en el plan de salud están contenidas en dos grandes grupos que son: Ambulatorias (consultas, exámenes, etc.) y Hospitalarias (día cama, honorario médicos, etc.). Existe un tercer grupo que contiene otros beneficios, como por ejemplo, atención dental, óptica, traslados, prótesis y órtesis, etc.
Las coberturas para las prestaciones del plan se pueden expresar en porcentajes de bonificación que, generalmente, están asociados a un tope de bonificación (el tope de bonificación por prestación y por evento, es el monto máximo que la isapre bonificará por cada prestación de salud. Puede estar expresado en $, UF o veces arancel; el tope de bonificación por grupo de prestaciones por año de contrato, es el monto máximo que la isapre bonificará por una o un grupo de prestaciones de salud a cada beneficiario en un año de contrato. Pueden estar expresadas en $ o UF. Este tope se aplica generalmente a prestaciones fonoaudiológicas, psiquiátricas, psicológicas y de kinesioterapia; y el tope general anual de bonificación por beneficiario, es el monto máximo que la isapre bonificará por beneficiario anualmente para el total de prestaciones. Puede estar expresado en $ o UF).
Respecto a los precios del plan, estos varían según sexo y edad de los cotizantes y beneficiarios, todo esto enmarcado en un plano legal, donde la ley permite a las isapres tal diferenciación.
En el plan de salud también se incluye la tabla de factores y/o precios diferenciada por sexo, edad y tipo de beneficiario (cotizante, cónyuge mujer y cargas), que la isapre utiliza para determinar el precio total del plan.
Este precio puede estar expresado en pesos, unidades de fomento o en el 7% de la renta imponible del cotizante en el caso de los planes grupales o individuales que renuncien al excedente.
El plan grupal o colectivo es el plan suscrito por un trabajador dependiente cuya empresa ha negociado un convenio colectivo con la isapre y el plan matrimonial se forma cuando se reúnen las cotizaciones de ambos cónyuges, de manera de financiar juntos un plan con iguales beneficios.
Los factores que inciden en el alza de precio de los planes, según las isapres, son el precio base del plan; el gasto comportamiento, es decir el aumento de la frecuencia de prestaciones, el aumento de precio de las prestaciones y el aumento en el uso de licencias medicas; la edad y la cantidad de cargas.

Evaluación de Planes de Salud:

Para realizar una evaluación de los planes de salud, es necesario a su vez desarrollar un análisis, donde se incluirán citas de una publicación de Camilo Cid.
Es necesario indicar que “Los más jóvenes y ricos, relativamente menos mujeres y las familias menos numerosas, están aseguradas privadamente”. (Cid. C. Pág. 5) y que la mitad de las cotizaciones obligatorias financian el sector privado (datos para 2003 en Boletín estadístico FONASA).
Los gastos del sistema privado se componen en un 68% de gastos de prestaciones, otro tanto en subsidios de incapacidad laboral que tiene una importancia sustantiva respecto del sistema público, además los gastos de administración y ventas son importantes. Por otra parte el resultado operacional en el sistema isapre es alto y alcanza el 3,3% de los ingresos operacionales.
El esfuerzo constante de las isapres es capturar y mantener a afiliados sanos y de altos ingresos.
Respecto al financiamiento del sector privado, este se encuentra basado en primas individuales relacionadas con el riesgo de salud de las personas, una especie de capitalización individual, asociadas a infinidad de planes de salud, producto de la tendencia a individualizar los riesgos de cada uno de los cotizantes y sin ningún grado de solidaridad
Una gran cantidad de usuarios son rechazados por su nivel de riesgo en el sistema privado, las isapres tienen la facultad legal de rechazar por preexistencia o simplemente porque el cálculo de ingresos versus costos esperados de la persona que solicita afiliación no satisface sus expectativas. Las isapres pueden declarar restricciones y expulsar a beneficiarios mediante alzas periódicas de precios, además de que no tienen incentivos para esforzarse en ser compradores eficientes de atenciones de salud para sus beneficiarios, las isapres despliegan mayor esfuerzo en ser eficientes en la selección de riesgos y descreme lo que trae enormes pérdidas sociales y ganancias para estas empresas.

En el sistema isapres el 10% de las personas de mayor costo gasta cerca de un tercio de los recursos que en total gasta el sistema privado en hospitalizaciones .
El sistema isapre tiene costos esperados por beneficiario distribuidos bastante más homogéneamente que el nivel nacional y que el FONASA. Ello es una muestra clara del proceso de selección que ha venido ocurriendo y de que el sistema privado puede contar con costos esperados, ex ante, menores que la media nacional, dado que cuenta con una cartera definitivamente menos riesgosa. Por otra parte, las isapres pueden tener incentivos a seguir haciendo selección, para intercambiar rangos de afiliados en que los costos esperados crecen más rápido que el nivel nacional.
“El sistema de las isapres se enmarca en un mercado oligopolizado (3 isapres, Banmédica, Consalud e ING concentran el 70% del mercado) y con presencia de integración vertical lo que trae importantes distorsiones en precios, que pueden llegar a ser extremadamente altos, lo que perjudica a los beneficiarios” . Estas ineficiencias del sistema privado, también trasladan un impacto en el sector público que redunda en inequidad financiera.

Hace un par de semanas se hizo público el fallo del tribunal constitucional que obliga a cambiar el cálculo de los planes de las isapres, el mercurio el día miércoles 28 de Julio de 2010 indica en un crónica que el Tribunal Constitucional optó por una salida intermedia para zanjar el problema de la aplicación de la tabla de factores de riesgo de los planes de las isapres, al obligar a la Superintendencia de Salud a cambiar los parámetros que se utilizan para el cálculo de los precios que deben utilizar las aseguradoras privadas.
El fallo votado ayer no elimina la tabla de factores ni la utilización del sexo y la edad para calcular el riesgo.
Lo que sí se derogó en la decisión del TC fue la forma en que se ha hecho hasta ahora ese cálculo, al quitarle a la Superintendencia de Salud las atribuciones que se contenían en los numerales 1, 2, 3 y 4 del artículo 38 ter de la ley de isapres, referidas a los tramos de edad en los que ocurrirán los cambios de precios y la relación máxima entre el factor más alto y el más bajo del sistema. Hasta hoy, esa relación permite una diferencia máxima de nueve veces en los precios de las mujeres y hasta 14 en los de los hombres. Es decir, seguirá habiendo tablas de factores, pero éstas deberán cambiar los tramos de edad que hasta hoy son de cinco años cada uno. Y para disminuir las diferencias, Salud enviará un proyecto de ley que las limite a un máximo de seis.
La tabla de factores ha sido objetada en más de cuarenta ocasiones ante el mismo tribunal por personas que las consideran discriminatorias, ya que por el solo hecho de cumplir años y cambiar de tramo etario, los cotizantes ven aumentado el precio que pagan mensualmente por sus planes de salud. La situación es aún más crítica en las afiliadas mujeres, a quienes se les aplican alzas mayores durante su vida fértil.
El ministro de Salud, Jaime Mañalich, indico que los precios de los jóvenes subirían alrededor de 30%, mismo porcentaje que bajarían los planes para los adultos mayores y mujeres. Además, Mañalich expuso que "la estructuración de la tabla de factores va a tener que establecerse por ley y no por dictamen de la Superintendencia de Salud".
Según altas fuentes del Tribunal Constitucional, la decisión se sustenta en la igualdad ante la ley, por lo que no se pueden establecer diferencias en perjuicio de la mujer, en este caso. También se basa en que ni la autoridad ni la ley pueden generar diferencias arbitrarias, como ocurría hasta ahora, y en el derecho a la salud.
El TC aclaró además que el fallo no tendrá efecto retroactivo, por lo que la gente que hoy es cotizante no debería ver alterados sus planes a no ser que los modifiquen por decisión propia. Además, aquellos usuarios que se sientan perjudicados por las tablas actuales podrán seguir recurriendo al TC como hasta ahora. La sentencia deberá ser ejecutoriada en 30 días a partir de ayer, pero en el tribunal afirmaron que esto ocurrirá en un plazo menor.

Los planes de salud en las isapres claramente no se acogen a los ingresos percibidos por la población actualmente, como se explicaba anteriormente al existir un tope de beneficio, el usuario siempre deberá cancelar un valor a la hora de atenderse en el sector privado, además la clara discriminación legal genera un rechazo inmediato, donde se diferencia a la mujer, a los más enfermos y los mayores. Además el simple de hecho de la no aceptación a la hora de afiliar por parte de la isapre, hace preguntarse ¿Cómo puede ser legal un ingreso como este?
Si dedicamos aun más tiempo al análisis y observamos a estos en ambos sectores, privado y público, podemos darnos cuenta que ninguno de los dos cumple con los requisitos y las necesidades de los usuarios, uno es una empresa para generar riquezas y el otro concentra mucha población para poca mano de obra, claramente el sector privado no entregara solidariamente recursos al sector público como lo plantea Cid en su publicación, sino que por el contrario, hace no muchos años el Estado entregaba un subsidio al sector privado.
Como en todos los sistemas, las personas son las que cubren las alzas, como se indicaba anteriormente en el punto de los planes y las alzas de estos, finalmente los usuarios año a año sufren alzas en sus planes, pero los accionistas de estos sistemas nunca sufren disminución en sus acciones o ganancias, sino que por el contrario al igual que nosotros vivencian alzas, pero claramente en el otro grado de la circunferencia, es decir en el ingreso y no en el pago.
Para concluir, lo único que queda claro a partir de la lectura de este portafolio, es que debido a la libertad entregada a las empresas privadas y a su vez la falta de fiscalización, este sistema en particular (al igual que el resto) puede hacer y deshacer a su criterio, contemplando siempre beneficios propios y no para los usuarios, a menos que estos sean cancelados en su plan, a través de una cotización extra, pues con el 7% no se logra cubrir su salud, además si es mujer, o está enfermo o en edad propensa a enfermarse, junte dinero, pues su plan es aun mas caro.

Bibliografía

 www.wikipedia.com
 www.banmedica.cl
 www.supersalud.cl
 “La política neoliberal y su impacto en la salud y las pensiones en Chile” Camilo Cid P.
 ¿Cuáles son los beneficios del Sistema Isapre? Guía del usuario. Superintendencia de Isapres con el auspicio del Gobierno de Chile.
 Crónica “Sorpresa en la industria por fallo del TC que obliga a cambiar cálculo de planes de isapres”. Diario el Mercurio, columna Nacional. Día miércoles 28 de Julio de 2010.